Количественные и качественные изменения белковых фракций в сыворотке крови можно выявить прежде всего при гепатоцеллюлярной желтухе. При механической желтухе изменений в составе сывороточных белков не наблюдается.

Диспротеинемия характерна в первую очередь для хронических гепатоцеллюлярных заболеваний, а аномалии белков (парапротеинемия) могут быть обнаружены и при острых заболеваниях (белковые пробы — коллоидные и на лабильность).

В условиях современной лаборатории в первую очередь получают информацию на основании данных электрофореза, но иногда используют и химические методы определения альбумина и глобулина. При остром гепатите отмечается умеренное увеличение количества альфа-глобулинов. С прогрессированием заболевания постоянно увеличивается количество гамма-глобулинов.

Для хронического заболевания печени, особенно для цирроза, характерна гипоальбуминемия и гиперглобулинемия (снижение значения показателя альбумин/глобулин), при этом независимо от этиологии заболевания увеличение количества гамма-глобулинов выявляют на электрофоретической кривой.

При обтурационной желтухе эти изменения не обнаруживаются. Результаты различных исследований показывают, что показатели содержания иммуноглобулинов не являются характерными для того или иного заболевания,

Коллоидные пробы и пробы на лабильность, связанные с количественным и качественным изменением белков сыворотки, применяются все реже из-за их неспецифичности.

Тимоловые же пробы применяются очень широко. При гепатоцеллюлярной желтухе они дают положительный результат, а при механической желтухе (в том числе и при вызванной внутрипеченочным холестазом) эти пробы отрицательны. Однако отрицательная белковая проба не исключает возможности гепатоцеллюлярной желтухи. При циррозах печени эти пробы часто дают отрицательный результат. Нередко они отрицательны и при тяжелой дистрофии печени, а также при вирусном гепатите холестазной природы.

Как диагностируется желтуха

Для определения характера желтухи в настоящее время наиболее широко применяется определение содержания отдельных ферментов в сыворотке крови. С практической целью наиболее часто указывается содержание в сыворотке глютаминтрансаминазы и глютаматтрансаминазы.

Глютаминтрансаминазу обнаруживают в целом ряде тканей (в сердечной, печеночной, мышечной), глютаматтрансаминаза чаще выявляется в ткани печени, но может присутствовать в ткани почки и в мышечной ткани. При оценке результатов определения этих ферментов некоторую путаницу вызывает то обстоятельство, что в разных лабораториях пользуются разными единицами измерения: старыми, Кармена (в норме глютаминтрансаминаза ниже 40Е, глютаматтрансаминаза — ниже 30Е), более новыми, международными (норма для глютаминтрансаминаза 7 — 20 МЕ/л, глютаматтрансаминаза: 4 — 30 МЕ/л) и даже более мелкими единицами (мЕ,/мл).

Именно поэтому при использовании результатов определения содержания трансаминаз всегда имеют в виду, какие нормальные значения приняты в этой лаборатории. Содержание этих цитоплазматических ферментов в сыворотке увеличивается не только при состояниях, которые сопровождаются разрушением печеночных клеток, но и при инфаркте миокарда, остром кардите, панкреатите, после травм, при обширном разрушении мышечной ткани, при прогрессирующей мышечной дистрофии, дерматомиозите, а также под влиянием салициловых препаратов. Если внепеченочные причины исключены, то повышенное содержание трансаминаз указывает на поражение печени: на наличие гепатита, холангита, на активацию цирроза печени. При гепатите количество глюгаматтрансаминазы увеличивается в большей степени, чем глютаминтрансаминазы.

Это изменение отражает коэффициент Де Ритиса — соотношение глютамин- и глютаматтрансаминазы, — который при гепатите снижается от нормального значения 1,2 до 0,9, даже до 0,5. При механических желтухах содержание ферментов не изменяется, в крайнем случае — только тогда, когда закупорка вызвана некротической опухолью или панкреатитом.

При диагностике поражений печени используют целый ряд ферментативных проб, например определение дегидрогеназы молочной кислоты (в норме: 42 — 98Е/мл, по другим методам: 80 — 240МЕ/л), активность которой увеличивается при гепатите, а еще более — при метастатической карциноме печени, при инфаркте миокарда, лейкозе и пневмонии. Глютаматдегидрогеназу можно обнаружить в сыворотке крови при поражениях печени, в норме ее количество не превышает 0 — 1,5 МЕ/л.

 

Какие показатели используются для определения вида желтухи

 

Рекомендуется использование показателя для определения желтухи:

глютаминтрансаминаза + глютаматтрансаминаза, глютаматдегирогеназа, который при остром гепатите и диффузных поражениях печени превышает 50, а при механической закупорке меньше 15.

В отдельных лабораториях производится определение альдолазы (в норме: 2 — 6МЕ/л) или лейцинаминопептидазы, количество которой увеличивается, главным образом, при панкреатите и карциноме поджелудочной железы. Гамма-глютаминтранспептидаза увеличивается в основном при алкогольном поражении печени и холестазе, ее нормальное количество: 4 — 28Е/л.

На практике в основном используют данные о количестве щелочной фосфатазы в сыворотке, особенно при постановке диагноза обтурационной желтухи. Если можно исключить наличие определенных заболеваний костей (болезнь Педжета, опухоли, остеопороз), то содержание (активность) щелочной фосфатазы, превышающее 48ME, указывает на обтурационную желтуху.

К сожалению, активность фосфатазы увеличивается также при внутрипеченочном холестазе, при поражении печени лекарственными препаратами, холестазным гепатитом, изменениями, связанными с беременностью, или первичным билиарным циррозом. Активность фермента повышается и в том случае, если причиной закупорки желчных протоков является очаговое поражение печени: цирроз, лейкоз, лимфогранулематоз, туберкулез печени, легочный инфаркт.

Однако если необходимо дифференцировать гепатоцеллюлярную желтуху от желтухи обструкционной, остается в силе общее правило: повышение активности щелочной фосфатазы указывает на наличие механического препятствия оттоку желчи.

Наиболее информативным является определение содержания протромбина в сыворотке крови. Содержание протромбина снижается вследствие нарушения функции печени при гепатоцеллюлярной желтухе или потому, что желчь не попадает в кишечный тракт, жиры и растворяющиеся в них витамины, в том числе и витамин К, не всасываются (при обтурационной желтухе). Если у больного с желтухой содержание протромбина в крови снижено, но увеличено протромбиновое время, то больному парентерально дается витамин К.

Нормализация содержания протромбина в крови под влиянием витамина К указывает на наличие обтурационной желтухи. Если же содержание сывороточного протромбина под действием витамина К совсем или почти не меняется, то речь идет о гепатоцеллюлярной желтухе. Введение витамина К при обтурационной желтухе имеет и лечебное значение.

Исследование задержки бромсульфалеина не применяется для дифференциации гепатоцеллюлярной и обтурационной желтух, так как в обоих случаях наблюдается повышение задержки: при первой форме — в результате нарушения процессов выделения, при второй — вследствие препятствия в желчных протоках. Однако время появления бромсульфалеина в желчи часто используют с целью подтверждения закупорки. Если с помощью дуоденального зонда опорожнить желчный пузырь и при равномерном выделении желчи С ввести больному внутривенно 5 мг/кг веса тела бромсульфалеин, то примерно через 10 минут в выделяемой желчи можно выявить бромсульфалеин, который дает фиолетовую окраску при добавлении щелочи. Если бромсульфалеин не появляется в желчи даже через 20 минут, то речь идет о закупорке.

При остром гепатите содержание железа в сыворотке повышается. За исключением гемохроматоза и гемолитической желтухи, ни при каком ином заболевании, сопровождающемся желтухой, не наблюдается такого значительного повышения содержания железа в сыворотке крови, как при гепатите.

При механической желтухе содержание железа в сыворотке не повышается. Таким образом, выявление более 150мкг железа на 100мл сыворотки исключает возможность механической желтухи, и, если речь идет не о гемохроматозе или гемолизе, указывает на гепатоцеллюлярную желтуху, на гепатит. Однако нормальное содержание железа в сыворотке не исключает возможности гепатоцеллюлярной желтухи.

Определение содержания меди в сыворотке дает менее надежные результаты. При гепатоцеллюлярной желтухе оно нормальное, а при механической — существенно повышено (более 100 мкг/100 мл). Так как при гепатоцеллюлярной желтухе количество сывороточного железа повышено, а содержание сывороточной меди не изменено, а при механической желтухе, наоборот, наблюдается увеличение количества меди при нормальном содержании железа в сыворотке, то значение этих двух показателей уже может быть использовано при проведении дифференциального диагноза.

Содержание холестерина в сыворотке при обтурационной желтухе повышено, при гепатоцеллюлярной — обычно не изменено. Следовательно, наличие в 100мл сыворотки более 250мг холестерина свидетельствует в пользу обтурационной желтухи. При остром гепатите количество холестерина в сыворотке чаще снижено, особенно понижено количество этерифицированного холестерина. Однако при хроническом гепатите и циррозе печени (особенно билиарном) содержание холестерина в сыворотке не только повышается, но может достигать огромных размеров (1000 — 2000 мг/100 мл). Таким образом, данные о содержании холестерина в сыворотке могут иметь значение только при остром заболевании, но и при таком заболевании речь может идти о внутрипеченочном холестазе, который также сопровождается гиперхолестеринемией.

Перечисленные пробы могут быть использованы не только для распознавания гепатоцеллюлярной желтухи, но и для дифференциации ее от гемолитических желтух, при которых все пробы выявляют нормальные показатели (за исключением повышенного содержания железа в сыворотке). Однако при дифференциации этих состояний наиболее важным диагностическим признаком является увеличение количества билирубина в моче при гепатоцеллюлярной и механической желтухах и отсутствие его при гемолитической (ахолурической) желтухе.

Данные внутривенной холангиографии почти не имеют дифференциально-диагностического значения, так как печень и при гепатоцеллюлярной, и при механической желтухе плохо выделяет контрастное вещество. В последнее время для дифференциации желтух применяется метод дуоденосконической ретроградной холангиографии: при гепатоцеллюлярной желтухе желчные проточки беспрепятственно заполняются, а при обструкционной желтухе их ретроградное заполнение на месте закупорки прерывается, давая характерную картину. Этот метод исследования позволяет избежать пробной лапаротомии, которая ранее применялась с диагностической целью и при гепатоцеллюлярной желтухе часто приводила к ухудшению состояния больного.

 

Комментирование закрыто.