Гепатит  – это заболевание, характерное хроническим течением. Т.е., болезнь пожизненная. Однако, гепатит поддаётся контролю, что позволяет значительно ослабить воздействие вируса на организм. Таким образом, ответ на вопрос, гепатит лечится или нет, неоднозначен.

Лечение хронического гепатита возможно, но, преимущественно, полностью излечиться не получается. В свою очередь, гепатит С лечится более эффективно, чем В. Результаты исследований, проведённых несколько лет назад, указывают на относительно высокий показатель эффективности терапии гепатита С – до 40%.

Результаты клинических исследований ясно показали, что присутствует необходимость изменения конкретных рекомендаций относительно лечения хронической HBV-инфекции нуклеозидами и нуклеотидными аналогами. Основой для этой рекомендуемой процедуры была рекомендация EASL с 2009 года. Максимально возможное соблюдение экспертных рекомендаций является необходимым условием для достижения эффективного ухода за пациентами с вирусным гепатитом в масштабе всей страны (независимо от того, излечится заболевание полностью или нет).

Зачем лечить хроническую HBV-инфекцию?

По данным экспертных оценок, во всём мире живёт около 300 млн. человек с хроническим гепатитом. Согласно последним серологическим исследованиям от 2001 года, 0,56% наших граждан хронически инфицированы вирусом гепатита. Ежегодно сообщается о более 500 случаев острого вирусного гепатита. В хроническую стадию переходит менее 5% случаев острого гепатита у иммунокомпетентных лиц. У людей с иммунодефицитом (лица на хроническом гемодиализе, люди, перенёсшие противоопухолевую или иммуносупрессивную терапию, коинфицированные ВИЧ), имеют пониженную способность распознавать и/или ликвидировать HBV-инфекцию и, следовательно, она переходит в хроническую форму инфекции (более 50% случаев).

Вероятность развития хронической формы гепатита у инфицированных новорожденных (вертикальный путь – передача от матери) составляет более 90%, при заражении детей до 5 лет вероятность развития хронической инфекции составляет, примерно, 25-50%. Инфекции у новорожденных и маленьких детей сегодня в нашей стране совершенно исключительны ввиду скрининга всех беременных женщин на HBsAg и последующую иммунизацию новорожденных.

HBV-инфекция может привести к серьёзным, опасным для жизни повреждениям печени – молниеносному развитию гепатита, циррозу печени; кроме того, доказана и проверена причинно-следственная связь между вирусом гепатита и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) – первичным раком печени. Цирроз печени, вызванный HBV, является одним из общепринятых показаний к трансплантации печени.

Во всём мире ежегодно умирает более 1 миллиона человек из-за декомпенсированного цирроза печени и/или ГЦК, а финальная стадия HBV-инфекции представляет показания для трансплантации печени (5-10% случаев).

Болезненность и смертность, связанная с хронической инфекцией HBV, а также то, излечим или нет гепатит (полностью или относительно), зависит от степени репликации вируса и развития ГЦК или цирроза.

По результатам исследований, в момент диагностирования хронического гепатита В присутствует 5-летняя вероятность возникновения цирроза (до 20%). 5 лет выживает до 85% людей с первоначально компенсированным циррозом, но, приблизительно, в 20% случаев цирроза происходит декомпенсация заболевания. В этом случае прогноз достаточно беден – 5-летняя вероятность выживания без трансплантации печени составляет лишь 15-30%.

Заболеваемость ГЦК растёт во всем мире. Сегодня заболевание является 5-ой наиболее распространённой формой рака, на долю которой приходится около 5% всех случаев онкологии. Ежегодная заболеваемость ГЦК у больных с циррозом, возникшим вследствие хронической инфекции HBV составляет от 2% до 5%.

Имеющиеся в настоящее время терапевтические варианты имеют, как краткосрочные, так и долгосрочные выгоды. Лечение хронического гепатита существенно улучшает качество жизни и является «cost effective», т.е. при соблюдении рекомендованных критериев и использовании стандартных методов терапии, она обходится дешевле, чем лечение осложнений, продвинутого цирроза печени.

Клиническая картина HBV-инфекции

HBV-инфекция связана со спектром гетерогенных заболеваний печени:

1. Острый гепатит – преимущественно доброкачественное заболевание, завершающееся, в большинстве случаев, спонтанным выздоровлением; в 0,1-1% случаев болезнь происходит молниеносно и характерна высокой смертностью.

2. Хронический гепатит – инфекция длится более 6 месяцев. Болезнь не характеризуется присутствием симптомов, либо же они выражены в слабой форме.

Терапевтические цели лечения HBV-инфекции

Условием для достижения повышения продолжительности жизни (цель лечения) является длительное подавление вирусной репликации в сочетании с уменьшением гистологической активности, что снижает риск развития цирроза и ГКЦ у больных без цирроза печени (этот эффект может наблюдать и у больных циррозом, хотя и на более низком уровне). Лечится ли гепатит навсегда? HBV-инфекция не может быть полностью ликвидирована ввиду персистентности ковалентно связанной круговой дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса в ядрах инфицированных гепатоцитов.

Результаты успешного лечения хронической инфекции гепатита

 

Терапия должна снизить уровень ДНК вируса в сыворотке к самому низкому уровню, желательно – ниже нижнего предела чувствительности ПЦР (10-15 МЕ/мл). Идеальный результат лечения представляет собой стойкое подавление HBsAg с/без сероконверсии к анти-HBs. У HBeAg-позитивных людей удовлетворительным результатом терапии считается стойкая сероконверсия HBeAg/анти-HBe. Если при лечении не удаётся достичь сероконверсии HBeAg/анти-HBe, при терапии нуклеозидами или нуклеотидными аналогами успешным считается снижение концентрации ДНК вируса в сыворотке до определяемого уровня с помощью ПЦР. Достижение этих целей также является признаком успешного лечения и у HBeAg-отрицательных людей с хроническим гепатитом.

Лечение хронического гепатита лекарственными препаратами

 

Для лечения хронического гепатита, обычно, используются следующие лекарственные препараты:

1. Пегилированный интерферон альфа-2а (PEG-IFN).

2. Интерферон альфа (IFN), т.н., обычный, классический или стандартный.

3. Ламивудин.

4. Адефовир дипивоксила.

5. Энтекавир.

6. Тенофовир.

7. Тенофовир и Эмтрицитабин в комбинации (например, препарат Трувада).

8. Тельбивудин.

PEG-IFN вводится подкожно по 180 мкг 1 раз в неделю. Полный терапевтический курс составляет 48 недель у HBeAg положительных и отрицательных людей. Препарат является максимально эффективным в отношении достижения сероконверсии HBeAg/анти-HBe, HBsAg/анти-HBs или стойкой вирусологической реакции (HBeAg-отрицательный результат исследования).

Рекомендуемая доза обычного интерферона альфа составляет 5-10 миллионов международных единиц (МЕ). Препарат вводится подкожно 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев, или каждый день в течение 4-х месяцев у HBeAg-позитивных лиц. При заражении HBeAg-негативным мутантным вирусом терапия продолжается на протяжении более длительного времени, как правило, 12 месяцев.

Период лечения аналогами нуклеотидов и нуклеозидов не может быть определён заранее.

При лечении Ламивудином у взрослых с клиренсом креатинина > 50 мл/мин, вводится ежедневно 100 мг препарата в одной дозе. Лечение Ламивудином часто сопровождается образованием мутирующих частиц HBV, которые являются к лекарству частично или полностью устойчивыми. Частота встречаемости устойчивых мутирующих HBV увеличивается с продолжительностью лечения (24% после 1 года лечения, 38% после 2 лет, 49% после 3 лет, 67% после 4 лет и 70% после 5 лет лечения).

Рекомендуемая доза Адефовира дипивоксила составляет 10 мг в день. В настоящее время препарат, обычно, рекомендуется для лечения ранее не лечённых людей, т.к. является более дорогостоящим, чем лечение Тенофовиром и менее эффективным; терапия сопровождается образованием мутирующих HBV, которые являются частично или полностью устойчивыми к препарату. Частота встречаемости устойчивого мутирующего вируса увеличивается с продолжительностью лечения (0% после 1 года лечения, 3% после 2 лет, 11% после 3 лет, 18% после 4 лет и 29% после 5 лет лечения).

Энтекавир является мощным ингибитором репликации HBV и высоким генетическим барьером к возникновению резистентности. Согласно результатам клинических исследований, препарат является более эффективным, чем Ламивудин или Адефовир дипивоксила. Вводится перорально 1 раз/день/0,5 мг у людей, ранее не лечённых Ламивудином, и 1 мг в день, если присутствует мутирующий вирус, устойчивый к этому препарату. Частота возникновения мутаций вируса очень мала и, по существу, не увеличивается с продолжительностью лечения (0,2% после 1 года лечения, 0,5% после 2 лет, 1,2% после 3, 4 и 5 лет лечения ).

Тенофовир представляет собой аналог нуклеотида, структурно подобен Адефовиру дипивоксила. Ввиду более низкой нефротоксичности в сравнении с Адефовиром дипивоксила, его можно безопасно вводить в гораздо более высокой дозе (300 мг по сравнению с 10 мг в день). Он является мощным ингибитором репликации HBV и высоким генетическим барьером к возникновению сопротивления. Препарат также эффективен при вирусных мутациях, устойчивых к Ламивудину. Вирусные мутации, устойчивые к Тенофовиру, на сегодняшний день, не были описаны.

Комбинированный препарат Трувада, содержащий комбинацию Тенофовира и Эмтрицитабина, используется для лечения ВИЧ-инфекции, а также эффективен при хронической инфекции HBV.

Тельбивудин является мощным ингибитором репликации HBV, но имеет низкий генетический барьер к возникновению резистентности. Суточная доза препарата составляет 600 мг перорально. В течение 2 лет лечения возникают вирусные мутации, устойчивые к Тельбивудину, у 22% больных.

Комментирование закрыто.